參觀申請表 長者基本資料 姓 名 姓名 : 性 別 性別 : 男 女 年 齡 年齡 : 語 言 語言 : 國語 台語 客家語 日文 其他 目前情形 目前情形 : 住院 醫院，原因 在家照顧 外籍居家照顧 疾 病 史 疾病史 : 高血壓 糖尿病 心臟病 癌症 胃病 肝病 中風 風濕 氣喘 失智 巴金森氏症 攝護腺肥大 其他疾病 行動能力 行動能力 : 可行走 須扶持 使用輔具 臥床 管路/造口 管路/造口 : 胃管 導尿管 膀胱造屢 肛門造屢 氣切 其他 身障手冊 身障手冊 : 障別 輕度 中度 重度 極重度 申請鑑定中 身份類別 身份類別 : 一般戶 中低收入戶 低收入戶 榮民 榮眷 獨居老人 參訪者資料 姓 名 姓名 : ＊ 聯絡電話 聯絡電話 : - ＊ 地 址 地址 : 與長者關係 與長者關係 : 夫妻 子女 兄弟姐妹 其他 預計入住日 預計入住日 : 申 請 輔 助 申請輔助 : 有 無 來 源 來源 : 電洽 到所參觀 到院評估 到家評估 備 註 備註 : 驗 證 碼 驗證碼 : ＊